在医疗保健领域，决策的质量直接影响着患者的健康结局与医疗资源的有效配置。传统上，临床决策高度依赖生物医学证据，如随机对照试验（RCT）的结果。随着医学模式向“以患者为中心”的深刻转变，一个曾被相对忽视的维度——“意图”——正日益凸显其不可或缺的重要性。当我们将“意图”置于证据科学的框架下进行审视时，便会发现，它并非主观的软性因素，而是构成完整、有效医疗证据体系的关键科学要素。
一、何为医疗语境下的“意图”？
“意图”在此指涉多方主体清晰的目的、意愿与价值取向。它主要包含三个层面：
- 患者意图：患者的个人价值观、生活目标、治疗偏好以及对生命质量的界定。例如，一位晚期癌症患者可能“意图”追求最高的生活质量而非最长的生存时间，从而选择姑息治疗而非激进化疗。
- 临床医生意图：医生在诊疗行为背后所秉持的专业目标与伦理承诺，如“不伤害”、促进患者最大福祉、尊重患者自主权等。
- 医疗系统/政策意图：公共卫生政策、医疗指南或机构运营所旨在达成的宏观目标，如提升群体健康水平、控制医疗成本、促进健康公平等。
二、证据科学：超越传统“证据等级”的整合框架
证据科学是一门研究如何系统生成、综合、评价及应用证据以支持决策的学科。它批判性地认识到，传统的证据金字塔（将RCT置于顶端）虽重要，但存在局限——它可能无法充分回答“什么对这位患者最合适”这一核心问题。因此，现代证据科学强调整合多种证据：
- 有效性证据：关于干预措施“是否有效”（如RCT）。
- 上下文证据：关于干预措施“在何种情境下、对何人有效”（如观察性研究、质性研究）。
- 意图证据：关于“患者想要什么”以及“我们（医患及系统）共同的目标是什么”的证据。
三、“意图”作为关键证据的科学依据与重要性
将“意图”纳入证据科学范畴，具有坚实的科学和实践必要性：
1. 提升决策的相关性与个体适配性
最严格的生物医学证据指示的是“平均患者”的最佳反应。个体患者的“意图”决定了治疗目标。若治疗目标（如缓解症状）与患者意图（如维持独立生活能力）不匹配，即使是最“有效”的治疗也可能无法带来患者认可的价值。因此，了解患者意图是使普适性证据个体化应用的前提性证据。
2. 改善治疗依从性与健康结局
大量研究表明，当治疗决策与患者的价值观和偏好（即意图）相一致时，患者的理解、接受度和长期依从性会显著提高。这直接转化为更好的健康结局和更低的再入院率。因此，患者意图是预测和优化治疗效果的预后性与干预性证据。
3. 实现真正的共享决策
共享决策被视为医疗的黄金标准。其核心过程正是医患双方明确并整合“临床证据”与“患者意图”的过程。没有对患者意图的正式探究与尊重，共享决策便无从谈起。在此，“意图”的交流与确认本身，就是产生治疗共识的过程性证据。
4. 优化资源配置与政策设计
在公共卫生和系统层面，明确的社会价值意图（如追求公平、成本效益）是优先级设置和指南制定的根本依据。例如，在资源有限时，是基于“挽救最多生命年”还是“优先最脆弱群体”的意图进行分配，将导向完全不同的政策选择。因此，清晰的集体意图是公共卫生决策的价值基础性证据。
5. 符合医学伦理的根本要求
尊重患者自主权是医学伦理的支柱之一。这意味着将患者的意图视为其医疗决策的合法性与权威性的核心来源。忽视患者意图，不仅在实践上低效，在伦理上也是站不住脚的。
四、在实践中系统整合“意图证据”的挑战与路径
尽管其重要性明确，但在日常临床和卫生体系中系统整合“意图”仍面临挑战：如何标准化评估？如何记录与传达？如何平衡个体意图与群体证据或资源限制？
前进路径包括：
- 工具开发：推广使用患者报告结局测量（PROMs）和患者偏好评估工具，结构化地捕捉患者意图。
- 流程嵌入：将意图评估作为病历记录和临床路径的必需环节，例如通过预立医疗照护计划。
- 教育与培训：加强医护人员沟通技能与共享决策能力的培训。
- 研究深化：开展更多关于“意图”如何具体影响不同情境下决策与结局的研究，丰富其证据体。
- 指南革新：在临床实践指南中，明确纳入患者偏好和价值观作为推荐强度的考量因素。
结论
“意图”绝非医疗决策中一个模糊的背景音，而是证据科学中一类至关重要、具有行动指导意义的证据。它连接了冷硬的科学数据与有温度的人性关怀，弥合了群体研究结论与个体独特境遇之间的鸿沟。未来医疗保健的进步，不仅依赖于发现更有效的药物与技术，同样依赖于我们更科学、更系统、更尊重地识别、理解和整合所有决策相关者的“意图”。唯有将“意图证据”与传统的生物医学证据置于同等重要的地位进行生成、评估与应用，我们才能真正实现精准、人本且可持续的医疗保健。
